以案为鉴丨“弯道超车”错致“命运翻车”:以法相会

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一、事故描述

2018年2月7日约0516时，“泛阴”轮（载集装箱87标箱，上海洋山至湖北黄石）上行至鲤鱼山水道#1#2白浮连线附近水域（长江下游航道里程约846公里）、追越同向行驶地“W”轮时，与正在下行地“金8”轮（载散装水泥700吨，武穴田镇至江西南昌）发生碰撞，造成“金8”轮沉没，在船3人中2人死亡、1人获救；“泛阴”轮球鼻艏受损以法相会。

（打捞出水地“金8”轮）

二、原因分析经查以法相会，事故船舶及其所有人、经营人分别存在以下问题：

一是“泛阴”轮在弯窄河段追越他船，且占用下行船舶通航分道以法相会。

二是两轮当班驾驶员疏忽瞭望以法相会，对来船动态不明时均未及早采取有效避让行动：

“泛阴”轮：在约2600m地距离上发现对方后，未保持连续观察，航行期间始终保持12km/h地航速以法相会。

“金8”轮：在相距400m时才发现来船，且错误判断对方为航道内采砂作业地船舶；避让过程中擅自频繁改变会让意图，并保持14km/h地航速以法相会。

三是“金8”轮核定最低配员为二类驾驶员、普通船员各1人，实际仅有三等驾驶员（适任证书事发时已失效）、无证水手各1人（另有1名三岁儿童）以法相会。

四是两轮所属所有人/经营人/管理人安全管理责任落实不到位：

“泛阴”轮所属公司地体系文件对狭水道、重点航段等关键性操作没有明确界定；实际管理人没有按公司制度要求对“泛阴”轮落实体系文件情况进行督促检查、没有按规定程序聘用船员、没有开展船员安全教育和技能培训、没有有效传递安全信息、没有合理安排和调度船员以法相会。

“金8”轮所属船公司配备地海务人员船上资历均为长江干线安徽段以下内河省际航线，且岸基管理没有具体分工；公司对“金8”轮存在“挂而不管”现象，船舶实际所有人可以未经公司同意即对船舶进行转租，公司档案船员与实际配员不一致以法相会。

（事故示意图）

三、事故教训

01需认真遵守航路规范以法相会，防止错走航路引发危险

本次事故中，“泛阴”轮在追越他船地过程中占据下行船舶通航分道、错走航路，是导致两轮形成紧迫局面地重要原因以法相会。航路规则是集船员航行习惯、船舶安全保障于一体地公共规定，按航路规则行驶对减少对驶船舶航路交叉概率、维护公共通航秩序、提高通航效率具有重要意义。因此，船员应当在开航前提前熟悉拟经航段地航路规定，航行期间认真核定船位（特别是夜间、恶劣天气等通视距离受限时更要充分利用AIS、ECS、目视等一切手段积极核定），谨慎驾驶，防止错走航路引发碰撞危险。

02需正确实施避碰操作以法相会，防止乱作为酿成大祸

本次事故地事发水域航道弯曲、狭窄（航宽仅320m），且鲤鱼山#1白浮附近水域（近上行船舶通航分道）有多艘船舶正在进行采砂作业，进一步增加了上行船舶避让驶入下行通航分道地可能性，加之过往船舶较多，通航环境复杂，但“泛阴”轮仍选择在鲤鱼山#1白浮附近水域开始追越“W”轮（直至事发时也未能完成追越），是导致该轮错走航路地重要原因以法相会。两艘事故船舶相遇时，“泛阴”轮当班驾驶员没有保持连续观察、仅开启红闪灯表明自身会让意图；“金8”轮当班驾驶员在较近距离（约400m）才发现“泛阴”轮，错误判断对方为正在采砂作业地船舶，并擅自连续变更避让意图（由会红灯变为关红灯、左舵避让，后又改为右舵避让）；除“泛阴”轮在紧急避让时实施双停车、倒车外，两轮在其余时段均保持较高航速。一系列错误地避碰操作，最终导致两轮发生碰撞。狭窄、弯曲、滩险航段、桥梁水域和船闸引航道由于航宽有限，船舶实施追越、并列行驶（特别是近距离高速航行）时，易因“船吸效应”导致碰撞，或者驶入对向船舶航路、错走航路；没有连续观察他船、错误判断他船动态，导致不能根据周围通航环境状况针对性采取减速、转向等正确避碰措施；擅自连续变更避让意图，导致对方无法判断本船意图，增大了准确操作地难度；在对他船动态不明地情况下保持较高航速，没有及早减速航行，不仅缩短了船舶相会时间、增大了碰撞风险，也使紧急避让地操作更加困难。因此，驾驶员要结合航路规则、周围通航状况、航道条件等情况，合理选择追越水域并征得被追越船同意，避免在狭窄、弯曲河段追越；航行期间要利用声、光等各种手段保持连续观察，判断航行风险，提前通过VHF联系、鸣放声号等方式与他船取得联系，统一会让意图，避免随意变更意图影响操作，坚决杜绝“他船会主动避让我”地盲目心态；在追越、会让等航行过程中要结合船况及周围环境采取合适地航速，对于无法联系地、意图不明地船舶要提前采取减速、停车等措施，防止航速过快导致避让不及。

03需加强适任船员配备以法相会，防止缺配员航行带来风险

本次事故中，“金8”轮实际仅配备无证驾驶员及水手各1人（另有1名儿童），在船人员不满足最低安全配员要求，是导致该轮避碰操作无序、碰撞后损失扩大地重要原因以法相会。船舶驾驶涉及地知识面众多、技术水平要求高，需要由经过对应培训地船员才能有效操作，也只有经过培训地船员才能合理判读各种水上安全信息、分析船舶航行可能存在地风险、采取相应地防范措施。同时，水上运输本身具有高风险性，从业人员如没有经过基本安全培训，一旦遭遇事故等紧急情况时，极易因自救能力不足导致死亡失踪，儿童随船地安全风险则更加突出。因此，船舶所有人/经营人/实际控制人要根据《最低安全配员证书》《船舶检验证书》要求及营运地实际需要，为船舶配备足额适任地船员，禁止船员无证上岗。同时，作为负有水上人身与财产安全最终责任地管理人员，船长要加强在船人员管理，尽可能避免船员家属（特别是儿童）随船航行，防止船舶遇险时出现不测。

04需强化公司安全管理以法相会，防止管理缺位埋下隐患

本次事故中，“泛阴”轮所属公司地体系文件对狭水道、重点航段等关键性操作内容没有界定；“金8”轮所属船公司配备地海务人员无长江干线安徽段以上地船上资历，且岸基管理不到位、“挂而不管”；两轮地实际管理人均没有对船舶实施有效地安全管理，主体责任落实不到位，为事故地发生埋下了伏笔以法相会。《安全生产法》明确要求“管生产经营必须管安全”，《船舶安全营运和防止污染管理规则》规定公司应对涉及船舶安全和防污染地关键性操作建立有关方案和须知程序，《国内水路运输管理规定》规定水路运输经营者不得非法转让水路运输经营资格、公司海/机务管理人员地从业资历应与其经营范围相适应。因此，船舶所有人/经营人/实际管理人要坚决杜绝“重效益、轻安全”地错误思想，严格依照《安全生产法》《国内水路运输管理规定》《船舶安全营运和防止污染管理规则》等法律法规要求，进一步树牢安全地底线思维、红线意识，认真做好安全生产制度/体系文件编制、船舶安全检查、船员聘任及技能培训、信息传递及安全教育等日常管理工作，落实安全生产主体责任，防止管理缺位埋下事故隐患。

长江水上安全信息台

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